Dichiarazione Anticipata di Trattamento - Testamento biologico Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (ai sensi degli artt. 38 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445) Approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. …………… del ………/………/……………… Comune di ……………………………………………,…………………………………… (Prov …………………….)

[Allegato 4]

Dichiarazione presentata direttamente dal cittadino

Il sottoscritto/a (cognome e nome) ………………..............................……………….……….....……………………………………... nato/a a ….........................................................…...........................................................(specificare anche lo Stato, se estero)

il ………/………/……………… e residente a …………………………………………………………………………………………………... in Via/Piazza ………..........................................................................................................................................................n. …….………

consapevole delle proprie responsabilità in caso di dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, al fine di consentire l'iscrizione nel Registro delle Dichiarazione Anticipata di Trattamento - Testamenti Biologici del Comune di ………………………………................................................................

DICHIARA

che in data ………/………/……………… ha compilato e sottoscritto la dichiarazione anticipata di trattamento (DAT);

di avere indicato quale fiduciario il Signor ……………………………………………………………………………………….. nato a …………………….…………………………………………………………..…………….. il ………/………/…………… residente a …………………………………………………..……………. in via ……………………………………………………….. n. ……………;

che la dichiarazione anticipata di trattamento è depositata presso (indicare nome cognome luogo e data di nascita e indirizzo del depositario): ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..

che, oltre al sottoscritto, le persone autorizzate ad acquisire informazioni sui dati contenuti nel Registro sono le seguenti:

il medico di famiglia del dichiarante

i medici che avranno in cura il dichiarante

il fiduciario e dal supplente del fiduciario

il notaio che ha rogato l'atto

i seguenti eredi ………………………………………………………………………………………………………...………….…

………………………………………………………………………………………………………………………

Di essere consapevole che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni che mi riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti e di autorizzare pertanto il Comune di ………………………………………………………… al trattamento dei dati personali contenuti nella dichiarazione che precede e all'inserimento degli stessi nel Registro delle Dichiarazione Anticipata di Trattamento - Testamenti Biologici del Comune di …………………………………………………………

Lì ……………………….……………………………, ………/………/………………

Firma del dichiarante:

…………………………………………………….

FIRMATA DAL DICHIARANTE II MIA PRESENZA lì ………/………/……………… L’ADDETTO ……………………………………………….	SI ALLEGA FOTOCOPIA: CARTA D’IDENTITÀ PASSAPORTO PATENTE ……………………………………………………………………………